日前,《永康市象珠鎮文雄副食經營部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調查報告》已經省政府同意并批復,現予發布。

                                                                   2015年7月17日
 
 
 
 
                  永康市象珠鎮文雄副食經營部 “2•19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調查報告
 
      2015年2月19日15時52分許,永康市象珠鎮文雄副食經營部負責人陳文雄為招攬顧客在經營場所違法燃放煙花,產生的火花引燃堆放在店門外的煙花爆竹,隨即導致存放在店內的煙花爆竹爆炸和燃燒。火勢擴大后又引發隔壁副食經營店火災,事故共造成5人死亡、1人受傷,直接經濟損失270萬元。
      事故發生后,省委書記夏寶龍、省長李強、省委副書記王輝忠等有關領導相繼作出重要批示。按照省委、省政府領導的指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規的規定,金華市政府于當晚成立了事故調查組并立即組織開展事故調查工作。3月1日,國務院安委辦向浙江省人民政府發出了《關于對金華永康市象珠鎮清渭街文雄煙花爆竹零售點“2·19”較大爆炸事故查處實行掛牌督辦的函》(安委辦函〔2015〕14號),決定對這起事故的查處實行掛牌督辦,并要求我省提級查處。經省政府批準,我省立即成立了由省安監局牽頭,省監察廳、省公安廳、省消防總隊、省總工會和金華市相關單位組成的省政府永康市象珠鎮零售點煙花爆竹“2•19” 較大爆炸事故調查組,并邀請浙江省檢察院、金華市檢察院派員參加。
      事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經過周密細致的現場勘驗、技術鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的原因、經過,認定了事故的性質和責任,提出了對事故責任人的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下: 
      一、基本情況
      (一)店主陳文雄基本情況
      陳文雄,男,漢族,初中文化,永康市花街鎮山后胡村人,系永康市象珠鎮文雄副食經營部負責人,1992年在象珠鎮清渭街村開設副食批發部,1996開始零售經營煙花爆竹。
      (二)事故房屋權屬及結構情況
      永康市象珠鎮文雄副食經營部租用房屋位于永康市象珠鎮清渭街村升平中路25號,房屋所有人為村民胡德康(身份證號330722193909266430),產別為自有房產,占地面積206.47M2,房屋整體為磚混結構,共4層,總建筑面積1174.92 M2,房產證號:象珠鎮00000576號(發證時間2002年5月),土地證號:永清集用[2001]字第0658號(發證時間2001年4月)。
      (三)事故房屋租賃及經營情況
      2014年5月1日,陳文雄與房主胡××簽訂房屋租賃合同,租用房屋一樓四間店面用于開辦文雄副食經營部(中間為5米寬的通道,南北各有兩間店面)。二、三、四樓為房東自用房,其中副食品店面上方三樓系房東夫妻居住,其余房間平時均閑置。租期3年(2014年5月25日至2017年5月25日),年租金為84000元。通道北側的兩間店面用于副食品經營,實際經營者為陳文雄弟弟陳子紅;通道南側的兩間店面用于煙花爆竹產品經營,經營者為陳文雄。每間店面寬3.75米,高3.5米,分內外兩間,外間進深5米,內間進深5.3米,外間中間無隔斷,外間東側靠墻擺放3個貨架,東北角有1扇推拉移門,北側靠墻擺有1個貨架,店面內放有2個柜臺,店門口有2扇卷簾門,均為3.5米寬。店面外搭有一個寬5.85米、深4.9米的彩鋼瓦雨篷。
      (四)經營證照情況
      永康市象珠鎮文雄副食經營部持有永康市安全生產監督管理局頒發的煙花爆竹銷售許可證(證號:[永]YHLS(2014)000040號),單位名稱:永康市象珠鎮文雄副食經營部;銷售單位負責人:陳文雄;許可銷售方式:零售(現場限50件以下,事故當天店內存放至少80件);銷售單位場所:永康市象珠鎮清渭街村升平中路25號,許可范圍:個人燃放C、D級煙花爆竹;許可有效期限:2014年12月20日至2016年12月19日。該經營部還持有永康市市場監督管理局核發的個體工商戶營業執照(注冊號:330784616002196)。陳文雄參加煙花爆竹主要負責人安全培訓并取得資格證書(有效期2014年11月30日至2016年12月1日),陳文雄妻子胡曉青參加煙花爆竹安全管理人員培訓并取得資格證書(有效期2014年11月30日至2016年12月1日)。
      二、事故發生經過及應急處置情況
      (一)事故發生經過
      2015年2月19日下午15時42分許,象珠鎮派溪呂村村民呂×帶侄兒呂××(8歲,清渭街村人)到永康市象珠鎮文雄副食經營部的煙花店內購買煙花爆竹。15時50分象珠鎮派溪呂村村民張××帶兒子李××(8歲)、女兒李××(6歲)也到該店內購買煙花爆竹。15時50分許,為招攬顧客,陳文雄先拿出一個“銀色噴泉”的煙花(噴花類,C級),交給呂××到店外試放。看到回到店內的呂××不滿意,陳文雄又拿出一個“大地花開”的煙花(旋轉類,C級),并在柜臺內用打火機點燃后扔向店外。煙花落地后快速旋轉并火花四濺,將店面外堆放的一個煙花引燃。向上發射的煙花內筒經鋼棚阻擋反彈回來爆炸并引燃了更多的煙花。此時,已有部分煙花內筒射入店內爆炸,并引燃了店內存放的煙花。陳文雄在沒有檢查店內是否還有其他人員的情況下(實際當時店內除陳文雄夫妻外,還有張××、李××、李××、呂××4人),慌亂中卻將兩扇卷簾門拉下。由于店內已有一些煙花爆竹被引燃,并產生大量濃煙,陳文雄抓住妻子胡曉青通過店鋪的側門逃到了店鋪外。隨后夫妻倆忙著想把堆放在通道內的煙花爆竹移到安全的地方,但火勢很快擴大并完全失控。之后,店門外一輛轎車(浙GP118D)和北側兩間副食品店(包括店外堆放的約200箱食用油)也開始起火燃燒。16時18分許,副食品店陳子紅不顧勸阻,沖進火勢失控的店內拿取貨款,后被困店內。
      (二)事故應急處置情況
      15時55分2秒,永康市110指揮中心接到報警,公安、安監、消防、應急辦等部門(單位)隨即派人趕赴現場。16時14分,第一輛消防車趕到現場,隨后又有3輛消防車趕到現場參加滅火。經全力施救,火災于16時40分基本撲滅。消防官兵進入現場進行檢查搜索,陳子紅的尸體在副食店內的東北角被找到,李××、李××、呂××三人尸體在煙花店內的西側被找到,張××的尸體在煙花店內的東南角被找到。經法醫尸體檢驗鑒定,陳子紅、李××、李××、張××、呂××均系燃燒致死。事故中,另有店主陳文雄的妻子胡曉青被燒傷,經治療,于2月22日出院。
      接到事故報告后,金華、永康兩級政府立即啟動應急預案,黨委、政府主要領導也趕赴現場組織事故救援處置工作。省安監局值班領導于事故當晚連夜趕到事故現場,指導事故救援、善后和調查工作。永康市人民政府及有關部門全力做好死傷人員家屬的接待和安撫工作,及時與全部遇難者家屬簽訂了賠償協議,落實賠償事宜。事故善后工作平穩有序。
      三、事故原因
(一)直接原因
      經現場勘驗、技術鑒定,結合對相關人員的詢(訊)問筆錄,認定事故直接原因為:店主陳文雄在煙花爆竹經營場所違法燃放煙花,引燃違規堆放在店外的煙花爆竹,進而導致店內煙花爆竹爆炸燃燒。
      造成多人死亡的主要原因:
      1.陳文雄在事故初起時處置不當。在沒有查看店內有無人員并引導撤離的情況下,盲目將店面卷簾門拉下,并只顧自己和妻子逃離。限制了店內人員的逃生,并堵塞了救援通道。
      2.安全員胡曉青對本店出店經營、超量存放等違規行為沒有糾正、制止。事故發生后,未及時核實和查找店內人員,只顧搬運店外的煙花爆竹。
      3.出店經營煙花爆竹點燃后,向上發射,遇違規搭建的彩鋼瓦阻擋,導致煙花爆竹橫向四射。
      4.店內存放超量煙花爆竹。
      5.陳子紅不顧他人勸阻,冒險沖進火勢失控的副食品店內拿取貨款。
      (二)間接原因
      1.永康市象珠鎮黨委、政府安全生產屬地監管責任不落實,日常安全監管工作存在嚴重疏漏,“三改一拆”工作不力。安全生產監管力量薄弱,全鎮共有企業846家,經營戶3000余家,但鎮里僅有2名兼職人員從事安全生產監管工作。春節前開展的煙花爆竹大檢查沒有做到全覆蓋,安全檢查走過場。
      2.永康市城市管理行政執法局象珠唐先花街執法大隊對春節期間煙花爆竹違規出店經營制止不力,檢查中發現文雄副食經營部存在嚴重安全問題,但未及時督促其整改到位。
      3.永康市安全生產監督管理局對煙花爆竹經營安全監管不力,對象珠鎮政府安全生產工作督促、指導不夠。煙花爆竹安全檢查的組織工作存在漏洞,春節期間開展的煙花爆竹突擊檢查未覆蓋轄區內所有已取得經營許可證的煙花爆竹經營店。對文雄副食經營部獲取許可證后的安全條件未實行動態跟蹤,未及時發現并查處其擅自降低安全經營條件的行為。
      4.永康市人民政府貫徹落實煙花爆竹安全管理工作要求不到位,督促煙花爆竹零售店安全經營的工作措施不扎實、效果不明顯。對基層鄉鎮安全監管隊伍建設落實情況督促檢查不夠。
      四、事故性質
      經調查認定,永康市象珠鎮文雄副食經營部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒事故是由陳文雄違法燃放和處置失當引起的較大生產安全責任事故。
      五、對事故相關責任單位和人員的處理意見
      (一)公安機關已采取措施人員
      1.陳文雄,永康市象珠鎮文雄副食經營部負責人,因涉嫌危險物品肇事罪,于2 月19日被公安機關刑事拘留,3月4 日被批準逮捕。
      2.胡曉青,永康市象珠鎮文雄副食經營部安全員,因涉嫌危險物品肇事罪,于4月29日被公安機關刑事拘留,4月29日被取保候審。
      對其他涉嫌犯罪的人員,由司法機關依法獨立開展調查。待司法機關作出處理后,建議由當地紀檢監察機關及時給予相應的黨紀、政紀處分。
      (二)建議給予黨紀、政紀處分的人員
      1.建議給予象珠鎮聯村干部趙振朝行政降級處分。 
      2.建議給予永康市城市管理行政執法局象珠唐先花街執法大隊副大隊長殷磊行政降級處分。
      3.建議給予象珠鎮安監中隊中隊長徐林革行政記大過處分;
      4.建議給予永康市安監局行政審批科辦事員楊金英行政記大過處分;
      5.建議給予永康市安監局行政審批科科長蔣煒青行政記過處分;
      6.建議給予象珠鎮黨委副書記胡亞軍黨內警告處分;
      7.建議給予永康市安監局分管煙花爆竹安全監管的黨組成員金達廣行政記過處分。
      8.建議給予象珠鎮鎮長楊獻行政警告處分。
      9.建議給予永康市安監局局長呂福有行政警告處分。
      10.建議對永康市人民政府副市長呂群勇誡勉談話。
      (三)建議做出書面檢查的單位
      建議永康市政府向金華市政府作出深刻檢查。
      (四)建議實施行政處罰的單位
      建議吊銷永康市象珠鎮文雄副食經營部煙花爆竹銷售許可證。
      六、事故防范和整改措施建議
      1.永康市委、市政府要深刻吸取“2·19”事故的慘痛教訓,進一步提高對安全生產工作極端重要性的認識,切實增強責任感、緊迫感,加強宣傳和監督,督促有關部門和鄉鎮街道認真履行安全生產監督和管理職責,增強責任意識,嚴肅安全生產行政執法,嚴肅責任追究,全面落實政府及部門的監管責任、企業的主體責任、員工的安全操作責任。要認真分析永康市各行業、領域的事故風險,找出區域性、行業性、規律性、傾向性的問題,扎實開展安全生產隱患排查治理工作,全面強化煙花爆竹等重點領域的安全監管,防止此類事故再次發生。針對永康市經濟較為發達,工業企業眾多的情況,進一步強化安全監管隊伍建設,以滿足安全監管工作的實際需要。
      2.永康市象珠鎮黨委、政府應嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和屬地管理的要求,加強對區域內的生產經營單位安全生產狀況的日常監督檢查,協助永康市政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。針對區域內安全生產的薄弱環節采取有效的措施,加大執法檢查力度,明確職責、突出重點、嚴格執法,確保安全生產工作落實到位。加強基層安全生產監管機構隊伍建設,配足配強人員、裝備,為基層安全生產執法提供有力保障。針對本次事故救援過程中反映出的問題,進一步加強鄉鎮消防裝備建設,完善事故應急救援預案并定期進行演練。
      3.永康市安監局應增強責任意識,切實履行法定職責,督促企業落實安全生產主體責任。對永康市所有煙花爆竹經營單位組織一次全覆蓋的專項排查整治活動,關閉存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式與居民居住場所設置在同一建筑物內的零售點,關閉與人員密集場所和重點建筑物安全距離不足、集中連片經營、在超市內銷售、未按規定專店銷售的零售點,嚴厲整治超量存儲等情況,切實消除安全隱患,防止同類事故的發生。加強對鄉鎮政府安全生產工作的督促和指導,對煙花爆竹等重點領域,明確工作職責,創新監管模式,針對新情況、新問題、新要求及時調整監管重點和方式方法,督促各經營單位嚴格落實安全主體責任,嚴格落實鄉鎮(街道)“一人一店”監管、部門聯合巡查執法等制度,實現煙花爆竹等重點領域的長效監管。進一步強化執法,加大對煙花爆竹非法違法行為的打擊力度。
      4.永康市城市管理行政執法局要切實履行工作職責,強化責任心,重點針對區域內的小作坊、小企業、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后違規違章現象嚴重等突出問題,借助當前正在開展的“三改一拆”、“四邊三化”等工作,搞好整治規劃,建立隱患排查整治臺帳,重點治理企業違章違法搭建。并對出店經營的情況加強監督檢查力度,嚴格執法,確保整治情況落實到位。加強對鄉鎮執法大隊的領導、管理,建立健全各項工作制度,明確職責,確保鄉鎮執法大隊按照相關的規定和要求有效開展工作。
 
 
                                永康市象珠鎮文雄副食經營部“2·19”煙花爆竹爆炸燃燒較大事故調查組